Industri Asuransi Umum Siap Hadapi Aturan Baru POJK Kesehatan 2026

Industri asuransi umum di Tanah Air tengah mempersiapkan diri menyambut berlakunya POJK 36/2025 yang mengatur penguatan ekosistem asuransi kesehatan. Regulasi ini akan mulai berlaku tiga bulan setelah diundangkan, yaitu pada 22 Desember 2025 mendatang. Dengan sejumlah ketentuan baru seperti kewajiban memiliki Medical Advisory Board (MAB) hingga mekanisme risk sharing atau co-payment, industri asuransi mulai melakukan penyesuaian agar siap menghadapi perubahan tersebut.

Budi Herawan, Ketua Umum Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI), menyampaikan bahwa berbagai langkah adaptasi sudah mulai dijalankan oleh perusahaan asuransi. Penyesuaian ini mencakup desain ulang produk, revisi ketentuan polis, hingga penguatan sistem klaim dan pengendalian biaya medis. Langkah-langkah ini dianggap penting untuk memenuhi standar baru yang ditetapkan dalam POJK tersebut.

Penyesuaian Operasional Asuransi Menjelang POJK 36/2025

Sebelum POJK ini berlaku efektif, beberapa aspek operasional di industri asuransi kesehatan perlu disesuaikan. Perubahan ini tidak hanya menyangkut teknis polis, tetapi juga tata kelola internal dan kolaborasi dengan pihak fasilitas layanan kesehatan.

1. Penyesuaian Desain Produk Asuransi Kesehatan

Perusahaan asuransi mulai meninjau ulang desain produk mereka agar sesuai dengan ketentuan baru. Ini mencakup penyesuaian manfaat, cakupan risiko, hingga mekanisme klaim yang lebih transparan dan efisien.

2. Revisi Ketentuan Polis

Ketentuan dalam polis juga disesuaikan agar sesuai dengan standar baru, terutama terkait co-payment atau pembagian risiko antara pemegang polis dan perusahaan asuransi. Hal ini bertujuan untuk mengurangi beban biaya medis yang mungkin terjadi.

3. Penguatan Sistem Klaim dan Pengendalian Biaya Medis

Pengelolaan klaim menjadi salah satu fokus utama. Perusahaan asuransi berupaya memperkuat sistem informasi agar proses klaim lebih cepat dan transparan. Selain itu, pengendalian biaya medis juga menjadi perhatian agar tidak terjadi pembengkakan biaya yang tidak wajar.

Penguatan Tata Kelola dan Transparansi

POJK 36/2025 menekankan pentingnya tata kelola yang baik dan transparansi dalam ekosistem asuransi kesehatan. Salah satu poin penting dalam regulasi ini adalah kewajiban perusahaan asuransi memiliki Medical Advisory Board (MAB).

1. Pembentukan Medical Advisory Board (MAB)

MAB berfungsi sebagai dewan penasihat medis yang membantu dalam evaluasi medis dan pengendalian biaya layanan kesehatan. Dengan adanya MAB, diharapkan pengambilan keputusan klaim menjadi lebih objektif dan berdasarkan pertimbangan medis yang tepat.

2. Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi

Perusahaan juga didorong untuk mengembangkan sistem informasi yang terintegrasi. Sistem ini akan mendukung transparansi data, proses klaim, dan koordinasi layanan kesehatan antara asuransi dan fasilitas kesehatan.

3. Kerja Sama dengan Fasilitas Layanan Kesehatan

Kolaborasi dengan rumah sakit dan fasilitas layanan kesehatan lainnya menjadi kunci keberhasilan implementasi POJK. Perjanjian kerja sama yang jelas mengenai mekanisme pelayanan dan penagihan biaya medis perlu disusun agar tidak terjadi tumpang tindih atau ketidakjelasan di lapangan.

Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ)

Salah satu aspek penting dalam POJK 36/2025 adalah penguatan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ). Ini menjadi bagian dari upaya agar ekosistem asuransi kesehatan berjalan sinergis dan efisien.

1. Pembahasan dengan Berbagai Pemangku Kepentingan

AAUI bersama BPJS Kesehatan, Kementerian Kesehatan, dan asosiasi rumah sakit telah melakukan serangkaian pembahasan. Tujuannya untuk menyusun aturan pelaksanaan KAPJ yang efektif dan efisien.

2. Penyusunan Perjanjian Kerja Sama

Perjanjian kerja sama antara perusahaan asuransi dan rumah sakit saat ini sedang dirumuskan. Perjanjian ini akan menjadi dasar dalam mengatur layanan medis dan pengelolaan biaya secara transparan.

3. Penyelarasan Data dan Proses

Penyelarasan data dan proses antar pihak menjadi bagian penting dalam KAPJ. Ini akan membantu mencegah tumpang tindih klaim dan memastikan bahwa biaya medis yang ditanggung adalah sesuai dengan ketentuan.

Dampak POJK 36/2025 terhadap Ekosistem Asuransi Kesehatan

POJK ini dianggap sebagai langkah strategis untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan secara keseluruhan. Regulasi ini tidak hanya mengatur asuransi, tetapi juga memperkuat sinergi antar pihak dalam ekosistem layanan kesehatan.

1. Peningkatan Efisiensi dan Transparansi

Dengan adanya regulasi yang lebih ketat, diharapkan efisiensi dan transparansi dalam pengelolaan klaim dan biaya medis meningkat. Ini akan berdampak positif pada kepercayaan masyarakat terhadap produk asuransi kesehatan.

2. Perlindungan Lebih Baik bagi Pemegang Polis

Pemegang polis akan mendapatkan perlindungan yang lebih baik, karena klaim akan diproses dengan lebih objektif dan berdasarkan pertimbangan medis yang tepat melalui MAB.

3. Pengelolaan Biaya Medis yang Lebih Terkendali

Dengan adanya co-payment dan pengendalian biaya medis yang lebih ketat, diharapkan tidak terjadi pembengkakan biaya yang merugikan baik perusahaan maupun pemegang polis.

Tantangan dalam Implementasi POJK 36/2025

Meskipun POJK ini membawa banyak manfaat, implementasinya tidak akan berjalan mulus tanpa tantangan. Salah satunya adalah kesiapan infrastruktur teknologi dan SDM di perusahaan asuransi.

1. Kesiapan Teknologi dan Sistem Informasi

Tidak semua perusahaan asuransi memiliki sistem informasi yang terintegrasi dan mumpuni untuk mendukung transparansi data dan klaim. Investasi besar mungkin diperlukan untuk memenuhi standar baru ini.

2. Adaptasi SDM dan Proses Bisnis

SDM di perusahaan asuransi juga perlu penyesuaian. Mereka harus memahami dan menerapkan ketentuan baru dalam POJK, terutama terkait MAB dan co-payment.

3. Kolaborasi dengan Fasilitas Kesehatan

Kolaborasi dengan rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya perlu diperkuat. Tanpa kerja sama yang solid, proses klaim dan pengelolaan biaya medis bisa terhambat.

Kesimpulan

POJK 36/2025 membawa angin segar bagi ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia. Dengan berbagai ketentuan baru seperti MAB, co-payment, dan penguatan KAPJ, industri asuransi kesehatan diharapkan bisa berjalan lebih transparan, efisien, dan berkelanjutan.

Namun, keberhasilan implementasi regulasi ini sangat bergantung pada kesiapan seluruh pihak, baik dari sisi perusahaan asuransi, fasilitas layanan kesehatan, maupun regulator. Kolaborasi dan komitmen menjadi kunci agar manfaat dari POJK ini bisa dirasakan secara nyata oleh masyarakat.

Disclaimer: Informasi dalam artikel ini bersifat umum dan dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan perkembangan regulasi dan kebijakan yang berlaku.