Peserta BPJS Wajib Tahu! Daftar Penyakit Ditanggung dan Tidak Ditanggung Tahun 2026

Pernah mengalami klaim BPJS Kesehatan ditolak padahal sudah yakin penyakitnya masuk tanggungan? Situasi seperti ini kerap terjadi karena banyak peserta JKN yang belum benar-benar memahami batasan cakupan layanan BPJS Kesehatan.

Memasuki tahun 2026, pemerintah melalui Kementerian Kesehatan masih memberlakukan ketentuan yang sama terkait daftar penyakit yang ditanggung maupun yang dikecualikan dari program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Berdasarkan Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 dan Perpres Nomor 82 Tahun 2018, tercatat ada 144 penyakit yang dijamin pembiayaannya di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), sementara 21 kondisi secara tegas masuk dalam exclusion list.

Simak penjelasan lengkap dari desakarangbendo.id berikut ini agar tidak salah langkah saat berobat menggunakan kartu JKN.

Informasi yang disajikan dalam artikel ini bersumber dari regulasi resmi BPJS Kesehatan dan pernyataan Kepala Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah yang menegaskan bahwa hingga saat ini belum ada perubahan terkait manfaat yang dijamin dan tidak dijamin dalam Program JKN. Sebagai apresiasi sudah membaca hingga akhir, tersedia link dana kaget di bagian penutup artikel.

Sekilas Tentang Cakupan Layanan BPJS Kesehatan 2026

BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan Nasional sejak 1 Januari 2014. Program ini menggantikan berbagai asuransi kesehatan sebelumnya seperti Askes, Jamsostek, dan Jamkesmas menjadi satu sistem terintegrasi.

Cakupan layanan BPJS Kesehatan terbilang sangat luas. Mulai dari pemeriksaan dasar di puskesmas, pengobatan rawat jalan, rawat inap, hingga tindakan operasi besar dan perawatan penyakit katastropik seperti kanker, jantung, dan gagal ginjal. Selama status kepesertaan aktif dan mengikuti alur pelayanan berjenjang yang berlaku, peserta dapat memperoleh layanan kesehatan tanpa biaya tambahan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Nah, meskipun cakupannya luas, bukan berarti semua kondisi kesehatan masuk dalam penjaminan. Inilah mengapa penting untuk memahami batasan layanan agar tidak terjadi kesalahpahaman saat mengajukan klaim.

Dasar Hukum Penjaminan Penyakit oleh BPJS Kesehatan

Sebelum membahas daftar penyakit secara rinci, ada baiknya memahami landasan hukum yang menjadi acuan. Regulasi ini penting karena menjadi dasar bagi fasilitas kesehatan dalam menentukan apakah suatu layanan dapat diklaim ke BPJS atau tidak.

Berikut regulasi utama yang mengatur manfaat JKN:

• Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang memuat 144 penyakit yang ditanggung di FKTP
• Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan yang mengatur exclusion list atau layanan yang tidak dijamin
• Perpres Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 yang menjadi acuan terbaru hingga 2026

Berdasarkan konfirmasi Kepala Humas BPJS Kesehatan kepada Kompas.com pada Januari 2026, manfaat yang dijamin dan tidak dijamin dalam Program JKN masih mengacu pada Perpres 59 Tahun 2024. Belum ada perubahan substansial memasuki tahun ini.

Daftar Penyakit yang Ditanggung BPJS Kesehatan 2026

Program JKN menjamin berbagai jenis penyakit mulai dari kondisi ringan hingga penyakit kronis yang memerlukan perawatan jangka panjang. Berikut kategorisasi lengkapnya.

Penyakit Umum dan Rawat Jalan

Penyakit umum yang dapat ditangani di FKTP seperti puskesmas atau klinik pratama sepenuhnya dijamin BPJS Kesehatan. Kondisi ini umumnya tidak memerlukan penanganan spesialis.

Berikut sebagian daftar penyakit umum yang ditanggung:

• Kejang demam
• Tetanus
• Tension headache dan migren
• Vertigo (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
• Bell’s palsy
• Konjungtivitis dan mata kering
• Otitis media akut dan otitis eksterna
• Rhinitis akut dan rhinitis vasomotor
• Influenza dan faringitis
• Tonsilitis dan laringitis
• Bronkitis akut
• Gastritis dan gastroenteritis
• Demam tifoid
• Infeksi saluran kemih
• Diare dan disentri

Daftar ini mencakup 144 diagnosis penyakit yang dapat ditangani tuntas di tingkat pertama tanpa memerlukan rujukan ke rumah sakit.

Penyakit Kronis yang Dijamin BPJS

BPJS Kesehatan juga menanggung penyakit kronis yang memerlukan pengobatan rutin jangka panjang. Untuk kondisi yang sudah stabil, peserta dapat mengikuti Program Rujuk Balik (PRB) sehingga tidak perlu bolak-balik ke rumah sakit.

Penyakit kronis dalam penjaminan BPJS meliputi:

• Diabetes mellitus
• Hipertensi
• Penyakit jantung
• Asma
• Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
• Epilepsi
• Skizofrenia dan gangguan jiwa lainnya
• Stroke
• Sindrom Lupus Eritematosus (SLE)
• HIV/AIDS tanpa komplikasi
• Tuberkulosis (TBC)

Program Rujuk Balik memungkinkan pasien penyakit kronis yang kondisinya sudah stabil untuk mengambil obat rutin di FKTP terdekat. Mekanisme ini sangat membantu mengurangi beban biaya transportasi dan waktu.

Penyakit Katastropik Berbiaya Tinggi

Jangan khawatir soal biaya jika mengidap penyakit berat. BPJS Kesehatan menanggung sepenuhnya pengobatan penyakit katastropik yang biayanya bisa mencapai ratusan juta rupiah.

Penyakit katastropik yang dijamin antara lain:

• Penyakit jantung – termasuk operasi bypass dan pemasangan ring
• Kanker – meliputi kanker payudara, serviks, paru-paru, dan jenis lainnya dengan kemoterapi, radioterapi, serta operasi
• Gagal ginjal – termasuk hemodialisa (cuci darah) dan CAPD
• Stroke – perawatan intensif dan rehabilitasi medik
• Thalassemia – transfusi darah rutin dan terapi kelasi besi
• Hemofilia – faktor pembekuan darah

Singkatnya, biaya cuci darah yang bisa mencapai Rp1-2 juta per sesi sepenuhnya ditanggung BPJS selama peserta berstatus aktif dan memiliki rujukan sesuai prosedur.

Layanan Kesehatan Ibu dan Anak

BPJS Kesehatan sangat mendukung program kesehatan ibu dan anak. Layanan ini mencakup seluruh tahapan mulai dari kehamilan hingga persalinan.

Cakupan layanan KIA yang dijamin:

• Pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care/ANC)
• Persalinan normal
• Persalinan dengan tindakan (caesar) atas indikasi medis
• Perawatan pasca persalinan (Postnatal Care/PNC)
• Pemeriksaan bayi baru lahir
• Imunisasi dasar lengkap
• Pemeriksaan tumbuh kembang balita
• Keluarga Berencana (KB) – pemasangan dan pencabutan IUD, implan, suntik KB

Perlu dicatat bahwa persalinan caesar hanya ditanggung jika ada indikasi medis dari dokter. Persalinan caesar atas permintaan sendiri tanpa indikasi medis tidak masuk dalam penjaminan.

Tindakan Medis dan Operasi yang Ditanggung

Selain pengobatan penyakit, BPJS Kesehatan juga menanggung berbagai tindakan medis dan operasi sesuai indikasi klinis.

Tindakan yang dijamin meliputi:

• Operasi usus buntu (appendektomi)
• Operasi hernia
• Operasi tumor dan kista
• Operasi katarak
• Operasi amandel
• Pencabutan dan penambalan gigi
• Pembuatan gigi palsu (dengan subsidi tertentu)
• Pemeriksaan laboratorium diagnostik
• Rontgen dan USG
• CT Scan dan MRI atas indikasi medis
• Fisioterapi dan rehabilitasi medik
• Perawatan ICU dan ICCU
• Transfusi darah

Semua tindakan tersebut dijamin selama dilakukan berdasarkan indikasi medis dan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Daftar Penyakit dan Kondisi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Setelah membahas cakupan yang dijamin, sekarang saatnya memahami exclusion list atau daftar pengecualian. Pemahaman ini penting agar tidak kecewa saat datang ke faskes dan ternyata layanan yang dibutuhkan tidak masuk tanggungan.

Pengecualian Berdasarkan Perpres Nomor 82 Tahun 2018

Mengacu pada Pasal 52 ayat (1) Perpres tersebut, terdapat 21 jenis pelayanan kesehatan yang secara tegas tidak dijamin BPJS Kesehatan.

Berikut daftar lengkapnya:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
2. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan (kecuali kondisi darurat)
3. Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja
4. Pelayanan yang sudah dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika atau kosmetik
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (kemandulan)
8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi (behel)
9. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri
11. Gangguan kesehatan akibat melakukan hobi yang membahayakan diri
12. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif
13. Pengobatan dan tindakan medis eksperimental
14. Alat dan obat kontrasepsi selain yang ditetapkan
15. Perbekalan kesehatan rumah tangga
16. Pelayanan akibat bencana atau kejadian luar biasa (KLB)
17. Biaya pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana
18. Pelayanan kesehatan terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri
19. Pelayanan dalam rangka bakti sosial
20. Pelayanan yang sudah ditanggung program jaminan lain
21. Pelayanan lainnya yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan

Informasi ini berdasarkan regulasi yang berlaku per Januari 2026 dan dapat berubah sesuai kebijakan pemerintah terbaru.

Tindakan Medis Estetika dan Kosmetik

Salah satu kategori yang paling sering menimbulkan pertanyaan adalah tindakan estetika. Jadi, jika tujuannya untuk mempercantik penampilan dan bukan atas indikasi medis, BPJS tidak menanggungnya.

Contoh tindakan estetika yang tidak dijamin:

• Operasi plastik untuk kecantikan
• Sedot lemak (liposuction)
• Suntik botox dan filler
• Facial dan perawatan kulit wajah
• Pemasangan behel untuk estetika (bukan kelainan rahang)
• Pemutihan gigi (bleaching)
• Veneer gigi

Namun ada pengecualian. Jika operasi plastik diperlukan karena kecelakaan atau kondisi medis tertentu seperti bibir sumbing bawaan, maka bisa ditanggung BPJS.

Pengobatan Alternatif dan Eksperimental

BPJS Kesehatan hanya menanggung pengobatan yang sudah terbukti efektif secara ilmiah dan masuk dalam standar pelayanan medis.

Yang tidak dijamin dalam kategori ini:

• Akupunktur (kecuali di faskes tertentu dengan ketentuan khusus)
• Pengobatan herbal tradisional
• Terapi bekam
• Pijat refleksi
• Pengobatan alternatif lainnya
• Clinical trial atau uji coba obat
• Terapi stem cell yang masih eksperimental

Jadi, meskipun metode pengobatan tersebut populer di masyarakat, BPJS belum bisa menanggungnya karena belum ada bukti ilmiah yang memadai.

Kondisi Akibat Ketergantungan Zat

BPJS Kesehatan tidak menanggung pengobatan untuk kondisi yang disebabkan oleh perilaku berisiko tinggi yang dilakukan dengan sengaja.

Kondisi yang dikecualikan meliputi:

• Gangguan kesehatan akibat konsumsi narkotika dan obat terlarang
• Kondisi akibat ketergantungan alkohol
• Cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri
• Cedera akibat tawuran atau perkelahian
• Cedera akibat hobi ekstrem yang membahayakan

Perlu dipahami bahwa yang tidak ditanggung adalah pengobatan kondisi yang diakibatkan langsung oleh perilaku tersebut. Jika seseorang dengan riwayat ketergantungan zat mengalami penyakit lain yang tidak terkait langsung, tetap bisa menggunakan BPJS.

Tabel Perbandingan Penyakit Ditanggung vs Tidak Ditanggung

Untuk memudahkan pemahaman, berikut tabel perbandingan yang merangkum informasi di atas.

Kategori	Ditanggung BPJS ✅	Tidak Ditanggung BPJS ❌
Penyakit Umum	Flu, demam, diare, infeksi saluran kemih, gastritis	General check-up tanpa indikasi medis
Penyakit Kronis	Diabetes, hipertensi, jantung, asma, PPOK	Kondisi akibat ketergantungan alkohol/narkoba
Penyakit Berat	Kanker, gagal ginjal, stroke, thalassemia	Pengobatan di luar negeri
Persalinan		Caesar atas permintaan sendiri
Operasi	Usus buntu, hernia, katarak, tumor	Operasi plastik untuk kecantikan
Gigi	Cabut gigi, tambal, gigi palsu (subsidi)	Behel, veneer, bleaching
Kesuburan	KB (IUD, implan, suntik)	Program bayi tabung, pengobatan infertilitas
Pengobatan	Obat dalam Formularium Nasional	Pengobatan alternatif, herbal, eksperimental

Tabel di atas merupakan ringkasan umum. Untuk kondisi spesifik, sebaiknya konfirmasi langsung ke fasilitas kesehatan atau menghubungi Care Center 165.

Prosedur Klaim BPJS untuk Penyakit yang Dijamin

Memahami alur pelayanan sangat penting agar klaim tidak ditolak. Sistem BPJS Kesehatan menerapkan mekanisme rujukan berjenjang yang harus dipatuhi peserta.

Alur di FKTP (Puskesmas/Klinik)

FKTP adalah pintu pertama pelayanan kesehatan bagi peserta JKN. Sebelum ke rumah sakit, peserta wajib mendatangi FKTP tempat terdaftar terlebih dahulu.

Berikut langkah-langkah berobat di FKTP:

1. Datang ke puskesmas atau klinik pratama sesuai FKTP yang tertera di kartu JKN
2. Bawa kartu JKN (bisa digital di aplikasi Mobile JKN) dan KTP
3. Lakukan pendaftaran di loket administrasi
4. Tunggu antrian untuk diperiksa dokter
5. Dokter melakukan pemeriksaan dan memberikan diagnosis
6. Jika bisa ditangani di FKTP, peserta menerima pengobatan langsung
7. Jika memerlukan penanganan spesialis, dokter membuat surat rujukan

Penting untuk diingat bahwa rujukan hanya diberikan berdasarkan kebutuhan medis, bukan permintaan peserta. Jika kondisi masih dapat ditangani di FKTP, dokter tidak akan mengeluarkan rujukan.

Sistem Rujukan ke FKRTL (Rumah Sakit)

Jika kondisi memerlukan penanganan lebih lanjut, peserta akan dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) seperti rumah sakit.

Alur rujukan berjenjang:

1. Dokter FKTP membuat surat rujukan ke FKRTL yang sesuai
2. Surat rujukan berlaku selama 90 hari (3 bulan) sejak diterbitkan
3. Peserta datang ke rumah sakit tujuan dengan membawa surat rujukan, kartu JKN, dan KTP
4. Lakukan pendaftaran di loket BPJS rumah sakit
5. Peserta diarahkan ke poli spesialis sesuai kebutuhan medis
6. Setelah selesai, peserta bisa pulang atau dirujuk balik ke FKTP jika kondisi sudah stabil

Ada beberapa kondisi yang bisa langsung ke rumah sakit tanpa rujukan, yaitu kondisi gawat darurat yang mengancam nyawa. Dalam situasi ini, peserta bisa langsung ke IGD rumah sakit terdekat meskipun bukan faskes rujukan.

Klarifikasi Isu Beredar Seputar Penjaminan BPJS

Banyak informasi keliru yang beredar di masyarakat terkait layanan BPJS Kesehatan. Berikut beberapa klarifikasi atas isu yang sering muncul.

1. BPJS tidak menanggung penyakit berat seperti kanker dan cuci darah

Tidak benar. BPJS Kesehatan sepenuhnya menanggung pengobatan kanker termasuk kemoterapi, radioterapi, dan operasi. Demikian juga dengan hemodialisa untuk pasien gagal ginjal. Yang penting adalah status kepesertaan aktif dan mengikuti prosedur rujukan yang berlaku.

2. Pelayanan BPJS dibeda-bedakan dengan pasien umum

Berdasarkan regulasi, tidak boleh ada pembedaan pelayanan medis antara pasien BPJS dan umum. Perbedaan hanya pada kelas rawat inap (I, II, atau III) sesuai kelas kepesertaan. Jika menemukan pembedaan pelayanan, peserta berhak melaporkan ke BPJS Kesehatan.

3. Harus bayar dulu baru klaim BPJS

Tidak tepat. Peserta JKN yang berobat di faskes yang bekerja sama dengan BPJS tidak perlu membayar biaya perawatan di muka. Pembayaran langsung diklaim oleh faskes ke BPJS Kesehatan.

4. Rujukan harus diperbarui setiap minggu

Informasi ini sudah tidak akurat. Surat rujukan BPJS kini berlaku selama 90 hari atau 3 bulan. Khusus pasien dengan penyakit kronis seperti hemodialisa rutin, masa berlaku rujukan bisa lebih panjang dengan sistem verifikasi sidik jari.

Tips Agar Klaim Penyakit Tidak Ditolak BPJS

Meskipun penyakit sudah masuk dalam daftar penjaminan, klaim tetap bisa ditolak jika ada kesalahan administratif. Berikut tips agar proses klaim berjalan lancar.

• Pastikan iuran tidak menunggak – Status kepesertaan harus aktif. Cek melalui aplikasi Mobile JKN atau hubungi Care Center 165
• Ikuti prosedur rujukan berjenjang – Selalu ke FKTP dulu sebelum ke rumah sakit, kecuali kondisi gawat darurat
• Berobat di faskes yang bekerja sama dengan BPJS – Daftar faskes bisa dicek di aplikasi Mobile JKN
• Bawa dokumen lengkap – Kartu JKN (fisik atau digital), KTP, dan surat rujukan jika ada
• Jangan minta rujukan untuk kondisi yang bisa ditangani FKTP – Ini hanya akan memperlambat pelayanan
• Perhatikan masa berlaku rujukan – Pastikan masih dalam periode 90 hari
• Gunakan obat sesuai Formularium Nasional – Obat di luar daftar ini tidak ditanggung BPJS

Jika mengalami kendala atau klaim ditolak, segera hubungi petugas BPJS di rumah sakit atau laporkan melalui kanal pengaduan resmi.

Waspada Penipuan dan Kontak Layanan Resmi

Modus penipuan mengatasnamakan BPJS Kesehatan semakin marak. Penting untuk mengenali kanal resmi dan menghindari pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab.

Ciri-ciri penipuan yang perlu diwaspadai:

• Meminta transfer uang untuk aktivasi atau perpanjangan kepesertaan
• Menawarkan upgrade kelas dengan biaya tertentu via telepon
• Mengirim link mencurigakan melalui SMS atau WhatsApp
• Mengaku petugas BPJS dan meminta data pribadi seperti PIN atau OTP

BPJS Kesehatan tidak pernah meminta pembayaran melalui rekening pribadi atau meminta data sensitif melalui telepon.

Kanal layanan resmi BPJS Kesehatan:

Layanan	Kontak	Keterangan
Care Center	165	Layanan 24 jam via telepon
WhatsApp PANDAWA	0811-8-165-165	Layanan administrasi tanpa tatap muka
Chat CHIKA	0811-8750-400	Chat assistant via WhatsApp/Telegram
Aplikasi	Mobile JKN	Download di Play Store/App Store
Website	bpjs-kesehatan.go.id	Informasi resmi dan layanan online
Email	[email protected]	Pengaduan dan informasi
Instagram	@bpjskesehatan_ri	Informasi dan edukasi

Jika mengalami masalah atau membutuhkan informasi lebih lanjut, jangan ragu untuk menghubungi kanal resmi di atas. Peserta juga bisa datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan terdekat dengan membawa dokumen identitas.

Penutup

Memahami daftar penyakit yang ditanggung dan tidak ditanggung BPJS Kesehatan merupakan langkah penting agar peserta JKN dapat memanfaatkan haknya secara optimal. Dengan cakupan 144 penyakit di FKTP dan berbagai layanan lanjutan termasuk penyakit katastropik, BPJS Kesehatan hadir sebagai jaring pengaman kesehatan yang sangat berharga.

Informasi dalam artikel desakarangbendo.id bersumber dari regulasi resmi pemerintah dan dapat berubah sesuai kebijakan terbaru. Untuk kepastian kondisi spesifik, selalu konfirmasi ke fasilitas kesehatan atau hubungi Care Center 165.

Terima kasih sudah membaca hingga akhir. Semoga informasi ini bermanfaat dan membantu dalam mengakses layanan kesehatan dengan lebih baik. Tetap jaga kesehatan dan pastikan iuran BPJS selalu terbayar tepat waktu.

Link Dana Kaget: https://link.dana.id/danakaget?c=sn9apmqbv&r=hHrDkq&orderId=20260201101214251115010300166003761669423

Jika link dana kaget sudah habis atau tidak aktif, silakan cek artikel terbaru kami karena di setiap artikel ada link dana kaget terbaru setiap harinya.

---

FAQ